Digitaler Anamnesebogen

Wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Zahngesundheit anvertrauen wollen. Im Interesse Ihrer Behandlung bitten wir Sie, diesen Bogen vollständig auszufüllen; bei eventuellen Fragen helfen wir gerne. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.

Sollten Sie Probleme oder Fragen beim Ausfüllen dieses Bogens haben, wenden Sie sich bitte an unsere Mitarbeiter(innen) oder Ihren behandelnden Arzt. Sie können auch Themen, die Ihnen unangenehm sind, mit Ihrem Behandler unter vier Augen besprechen.

Ich erkläre mich mit der elektronischen Speicherung und Bearbeitung meiner Daten einverstanden. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Hinweise zum Datenschutz dieser Praxis im Wartezimmer aushängen.

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, eine Änderung meines Gesundheitszustandes oder eine Änderung meiner Medikation bei meinem nächsten Termin ohne Aufforderung mitzuteilen.

Wir arbeiten ausschließlich nach einem Bestellsystem, in dem Behandlungen terminlich vorgeplant werden. Ausnahmen sind natürlich unvorhergesehene Schmerzfälle. Für diesen Fall bitten wir um telefonische Kontaktaufnahme, um mit Ihnen einen Notfalltermin vereinbaren zu können und Ihnen dadurch längere Wartezeiten zu ersparen.

Wir möchten Sie daher bitten, die vereinbarten Termine wahrzunehmen oder mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für den Fall von Nichteinhaltung oder zu kurzfristiger Absage eines Termins sind wir berechtigt, Ihnen eine Ausfallgebühr zu berechnen. Diese beträgt 50,00 Euro/pro angefangene Stunde. Sie bestätigen mit Ihrer Unterschrift auch , dass Sie dies zur Kenntnis genommen haben.

Das Aufklärungs- und Dokumentationsformular über Lokalanästhesie habe ich gelesen und verstanden. Ich konnte alle mich interessierenden Fragen, z.B. über spezielle Risiken, mögliche Komplikationen und Therapiealternativen nochmals hinterfragen. Sie wurden mir vollständig beantwortet.

Unterschreibt ein Elternteil allein, so erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das alleinige Sorgerecht zusteht, oder dass er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt.

Information der KZVB: Die Kassenzahnärztliche Vereinigung behält sich zu Zwecken der Qualitätssicherung vor, Ihre personenbezogenen Daten heranzuziehen. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung erhalten Sie unter folgendem Link: https://www.g-ba.de/beschluesse/4036. Gerne können Sie auch bei der Kammer telefonisch anfragen.